Dans le contexte actuel de baisse de la démographie médicale, les tensions sur l’offre de soins médicale se font particulièrement ressentir. Ainsi, près de trois français sur dix ressentent des difficultés d’accès à un médecin généraliste et près d’un sur deux concernant les médecins spécialistes 1DREES, Qualité et accès aux soins : que pensent les Français de leurs médecins ?, 2017. De plus, les zones médicalement sous dotées continuent de se développer, avec actuellement 8,6 % de la population résidant dans une commune considérée comme médicalement « sous-dense » 2Dr Sophie Augros, Rapport évaluation des aides à l’installation des jeunes médecins, 2019.
Loin d’être uniquement un souci de répartition territoriale de l’offre de soins, ces difficultés trouvent notamment leurs racines à la fois dans le vieillissement de la population et l’augmentation de la prévalence des pathologies chroniques, engendrant une majoration de la demande de soins, ainsi que dans la diminution de l’activité ambulatoire libérale 3DREES, Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques ?, 2021. En effet, l’Ordre des médecins précise « qu’au 1er janvier 2021, 41,8 % des médecins actifs réguliers exercent en libéral exclusif soit 11,3 % de moins qu’en 2010 » 4Conseil national de l’Ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, 2021.
Devant cette diminution de l’attrait de l’activité libérale, plusieurs constats peuvent être faits : l’exercice libéral est difficile car combinant activité de soin et gestion entrepreneuriale, à laquelle s’ajoute une responsabilité vis à vis de la patientèle, cet ensemble pouvant impacter lourdement l’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle, pourtant primordial dans le projet de vie des jeunes générations de médecins.
Un exemple marquant de ces difficultés de l’exercice libéral est la nécessité pour le médecin d’assurer la continuité des soins pour pouvoir bénéficier de congés ou lors d’un arrêt de travail. Il doit alors avoir recours à un médecin remplaçant. Les remplaçants assurent donc un rôle crucial dans le système de santé ambulatoire malgré leur faible proportion. En effet, on dénombre à ce jour 4,8% de remplaçants parmi les médecins toutes spécialités confondues d’après le dernier atlas de la démographie médicale de l’Ordre des médecins. Ce chiffre peut donc expliquer les difficultés croissantes que rencontrent les médecins installés à trouver un remplaçant, particulièrement dans les zones sous-denses et/ou rurales.
Les aides incitatives existantes
Devant ces difficultés croissantes mettant particulièrement en tension certains territoires, plusieurs aides financières incitatives ont été créées. Parmi elles, deux sont dirigées vers les étudiants et jeunes médecins avec pour objet d’encourager l’exercice en zone sous dotée.
Le contrat d’engagement de service public (CESP)
Le Contrat d’Engagement de Service Public 5Direction générale de l’offre de soins (DGOS), Le contrat d’engagement de service public (CESP) a été créé par la loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST) de 2009. Il consiste en une allocation mensuelle de 1200€ bruts mensuelle versée aux étudiants qui s’engagent à exercer, à compter de la fin de leur formation, à titre libéral ou salarié dans une zone médicalement sous dotée pour une durée égale à celle correspondant au versement, ne pouvant être inférieure à deux ans.
Cette aide s’adresse aussi bien aux étudiants de deuxième cycle des études médicales, qu’aux étudiants de troisième cycle des études médicales (internes). Elle est connue de la majorité des étudiants mais a malgré tout rencontré un succès modéré.
Le dernier bilan du Centre National de Gestion montre qu’en 2020, 3020 CESP avaient été signés depuis sa création en 2010 6Centre National de Gestion (CNG), Données sur les contrats d’engagement de service public (CESP) conclus avec les étudiants et internes en médecine et odontologie, 2021.
Cependant, on constate que le succès est relatif avec une moyenne de 62,3% de taux de remplissage des contrats offerts sur les 10 années évaluées.
De plus, cette aide présente certaines limites quant à l’accompagnement proposé aux étudiants signataires mais aussi quant aux modalités de l’exercice après la formation, notamment concernant le temps de travail exigé du médecin, certains n’exerçant qu’à mi-temps, comme souligné dans le rapport du Dr Sophie Augros en 2019.
Enfin, une enquête menée par le syndicat d’internes ISNAR-IMG en 2019 montrait que la majorité des signataires du CESP envisageaient une installation dès la fin de leur formation (comme prévu dans le contrat) contrairement à la majorité des internes 7ISNAR-IMG, Résultats de l’enquête CESP, 2019 . En effet, une autre enquête de l’ISNAR-IMG de 2020 retrouvait que seuls 34% des internes avaient un projet d’installation moins de 3 ans après la fin de leur formation 8ISNAR-IMG, Impact du DES de Médecine Générale sur l’installation des jeunes médecins généralistes, 2020, les autres prévoyant quant à eux une période de remplacement post internat d’au moins 3 ans. Ainsi le CESP aurait un potentiel de développement limité car n’attirant qu’une faible proportion des étudiants, ceux ayant un souhait d’installation précoce.
Le contrat de début d’exercice (CDE)
Le Contrat de Début d’Exercice 9Ministère de la santé et de la prévention, Contrat de début d’exercice (CDE), 2021 est une aide récente, mise en place en février 2021 suite au rapport du Dr Sophie Augros paru en 2019 soulignant la complexité des aides alors proposées. Il consiste en une fusion de 4 anciens contrats : praticien territorial de médecine générale (PTMG), praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), praticien territorial médical de remplacement (PTMR) et praticien isolé à activité saisonnière (PIAS).
Il s’adresse aussi bien aux médecins récemment diplômés qu’aux internes, qu’ils soient installés ou remplaçants. Il offre une garantie de revenus pour un temps d’exercice régulier donné dans une zone médicalement sous dotée, ainsi qu’une meilleure couverture sociale. A cela s’ajoute un accompagnement à la gestion entrepreneuriale et administrative du cabinet actuellement sous-développé.
Le montant de la garantie de revenus est calculé en fonction des honoraires perçus et du plafond d’aide mensuel (ou trimestriel pour les remplaçants) pendant la 1ère année d’exercice.
Concernant la protection sociale, ce contrat offre un droit aux congés maladie équivalent à 70€/jour à partir du 8ème jour d’absence (remplacé par le versement des indemnités journalières par l’assurance maladie depuis juillet 2021), une aide en cas de congé maternité/paternité/adoption équivalente à 100€/jour, équivalent à l’Avantage Supplémentaire Maternité dont dispose les médecins installés.
Pour être éligible, quatre critères sont retenus :
- Être jeune médecin non installé ou remplaçant depuis moins d’un an ou étudiant remplaçant
- Exercer dans une zone médicalement sous dotée (ZIP 10Zone d’intervention prioritaire, ZAC 11Zone d’action complémentaire) ou dans un rayon de 10km à la condition de prendre en charge des patients de ces zones
- Exercer en secteur 1 ou adhérer au contrat de maîtrise des dépassements d’honoraires OPTAM
- Justifier d’un exercice coordonné au moment de la signature du contrat ou au plus tard dans les 2 ans après la signature (équipe de soins primaires, maison de santé, CPTS, etc.)
Cette aide étant récente, elle n’a pas encore été évaluée. Elle répond à une volonté d’accompagnement transitionnel lors du début de l’exercice libéral et simplifie les multiples contrats préexistants. Pour autant, une de ses limites doit être soulignée : elle impose un temps d’exercice fixe et continu hebdomadaire dans un même type de territoire, alors qu’une partie non négligeable des remplaçants exercent par semaines pleines dans des territoires variés, sans régularité, afin de répondre aux besoins des médecins installés.
Les deux contrats présentés CESP et CDE ont ainsi des forces et des limites essentielles à comprendre pour pouvoir décider quelles actions complémentaires mener afin d’améliorer l’efficience des aides proposées.
Un besoin persistant
Il apparaît que le CESP et le CDE, bien qu’intéressants, ne permettent pas de répondre à l’une des problématiques persistantes : encourager les remplacements en zone médicalement sous dense pour faciliter la continuité des soins dans ces territoires en tension. Cette question s’avère pourtant cruciale, particulièrement lors des périodes de vacances.
À noter également que la DREES 12Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, dans son dernier rapport de décembre 2021 13DREES, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – Les leçons de la littérature internationale, 2021, soulignait dans les solutions proposées l’importance du financement et de l’organisation des remplacements comme mesure de soutien aux médecins installés dans les zones médicalement sous dotées.
L’objectif principal serait donc de pouvoir permettre à tout médecin installé en zone sous-dotée (ZIP ou ZAC) un accès au remplacement afin d’améliorer ses conditions d’exercice. L’objectif secondaire serait de permettre aux remplaçants de découvrir ces zones en tension, facteur favorisant l’ancrage territorial et donc la construction du projet professionnel d’installation ultérieure. C’est d’ailleurs un rôle principal du remplacement que soulignait déjà l’enquête sur les déterminants à l’installation menée par la Commission jeunes médecins du Conseil national de l’ordre des médecins en 2019 14Conseil national de l’Ordre des médecins, Enquête sur les déterminants de l’installation chez les internes, les remplaçants exclusifs et les installés, 2019.
Notre proposition
Un contrat remplacement à destination des internes
Dans la continuité du CESP, nous proposons la création d’un contrat d’engagement de service public dédié au remplacement. Celui-ci pourrait prendre la forme d’un volet remplacement du CESP actuel, afin d’en étoffer l’offre, ou bien d’un contrat distinct dit Contrat de Remplacement de Service Public.
Accessible aux internes, ce contrat annuel engagerait l’étudiant à remplacer en zone médicalement sous dotée (ZIP ou ZAC) un nombre défini de semaines pleines dès la fin de sa formation, en échange d’une allocation mensuelle perçue pendant son internat.
Dans l’optique de créer un contrat adaptable et souple en fonction du niveau d’engagement souhaité par l’interne, ce dernier pourra définir lui-même le nombre de semaines de remplacement annuel en ZIP/ZAC qu’il souhaite allouer. C’est ce critère de nombre de semaines pleines qui définira le montant de l’allocation. Une semaine pleine d’exercice sera considérée comme au moins 8 demi-journées d’exercice. La signature annuelle du contrat sera proposée chaque semestre à tous les internes ayant choisi une spécialité pouvant s’exercer en libéral. Une fois le contrat signé pour un an, il sera renouvelable selon la volonté de l’interne de poursuivre son engagement ou pas.
Le montant de l’allocation a été estimé en prenant comme base celle allouée dans le CESP afin d’éviter l’effet d’aubaine d’un nouveau contrat trop attractif mais également pour qu’il reste assez compétitif vis-à-vis du CESP actuel.
Le CESP prévoyant un exercice temps plein (soit 52 semaines théoriques annuelles) pour une allocation de 1200€ bruts mensuels, nous avons estimé le montant de l’allocation à (1200*12)/52 soit 277€ la semaine, arrondi à 300€ car l’exercice plein temps du CESP de 52 semaines est surestimé (congés, arrêts, etc.).
Ainsi l’allocation mensuelle serait calculée comme présenté dans le tableau suivant avec un minimum d’engagement de 5 semaines annuelles et un maximum d’engagement de 47 semaines annuelles, en accord avec le nombre de semaines de congés payés prévu pour les salariés par le code du travail 15Code du travail : Sous-section 1 : Ordre public. (Articles L3141-3 à L3141-9).
| Nombre de semaines annuel de remplacement en zone sous-dense après l’internat | Indemnité annuelle brute pendant l’internat | Indemnité mensualisée brute pendant l’internat |
|---|---|---|
| 5 | 1500€ | 125€ |
| 15 | 4500€ | 375€ |
| 20 | 6000€ | 500€ |
| 30 | 9000€ | 750€ |
| 47 | 14100€ | 1175€ |
| x | (x*300)€ | (x*300/12)€ |
Exemple :
Si un interne signe un contrat annuel initial avec un engagement de 5 semaines puis qu’il le renouvelle une fois (soit 2 ans de contrat au total), il recevra 125€ brut chaque mois pendant 2 ans, et devra réaliser, dès la validation de son DES 16Diplôme d’Etudes Spécialisées, 5 semaines de remplacement en zone sous dotée chaque année, pendant 2 ans.
Modalités pratiques
Une fois la formation terminée, le médecin diplômé devra remplir ses engagements contractuels de remplacement. Il est donc essentiel de prévoir les modalités pratiques d’adéquation entre l’offre créée par ce contrat et les besoins réels sur le territoire.
Chaque médecin installé à exercice principal en zone médicalement sous dotée (ZIP ou ZAC) pourra soumettre une demande de remplacement dit de service public dans la limite des motifs suivants :
- 5 semaines de congés annuels
- Congé maladie
- Congé maternité/paternité/adoption
- Arrêt de travail d’au moins une semaine
La demande sera formulée sous la forme d’une annonce en ligne postée sur le PAPS, site qui devra dès lors prévoir un onglet spécifique dédié sur son site web.
Cette annonce devra prévoir un taux de rétrocession (minimum 70%) ainsi qu’un descriptif clair du lieu et des modalités d’exercice ainsi que des outils disponibles (informatisation des dossiers, matériel technique, etc.). Elle ne sera mise en ligne qu’une fois validée par l’agence régionale de santé (ARS), garante du respect des critères.
À noter que la demande soumise par le médecin installé ne signifiera pas une garantie de trouver un remplaçant pour la période donnée, la sélection ou non de l’annonce étant laissée à la discrétion des remplaçants, la plateforme digitale n’agissant qu’en tant que système de matching entre offre et besoins.
Le remplaçant ayant bénéficié du contrat aura quant à lui pour obligation d’accomplir annuellement le nombre de semaines de remplacement défini dans le contrat. Pour cela il pourra sélectionner les offres proposées sur la plateforme en ligne du portail d’accompagnement des professionnels de santé (PAPS), au rythme qu’il souhaite, et sans limite de région d’exercice. Ainsi, un remplaçant ayant signé le contrat pour 4 semaines annuelles pourra aussi bien enchaîner 1 mois de remplacement au même endroit qu’étaler les 4 semaines sur une année entière dans plusieurs régions différentes. Pour autant, seules les semaines complètes seront comptabilisées et non les journées ponctuelles, afin de faciliter le décompte.
En fin d’année, il devra justifier à son ARS de formation (celle avec laquelle il avait signé le contrat) les semaines de remplacement effectuées, les contrats de remplacement faisant foi. Il pourra à ce titre également déclarer des remplacements sélectionnés hors de la plateforme digitale.
L’accès à la plateforme de demande de remplacement ne sera pas restreinte une fois le nombre de semaines à réaliser atteint. Tout remplaçant, signataire du contrat ou non, pourra d’ailleurs, à sa convenance, répondre à n’importe quelle offre de remplacement proposée.
En cas de rupture du contrat, le remplaçant ayant failli à ses obligations devra rembourser l’entièreté de l’allocation perçue, majorée de 20%, au prorata du nombre d’années d’engagement non honoré. Pour autant, une rupture anticipée du contrat sera possible sans pénalité en cas d’installation à temps plein en zone sous-dense pour une durée au moins égale à la durée d’engagement restante du contrat.
Besoins logistiques
Afin de permettre la viabilité de cette proposition, plusieurs besoins ont été identifiés.
Tout d’abord, la création d’une plateforme digitale dédiée sous un format ergonomique pouvant s’inspirer de sites internet connus des médecins comme remplafrance .
Il nous paraît pertinent d’inclure cet outil numérique dans le portail d’accompagnement des professionnels de santé afin d’étoffer ce portail connu des médecins et en lien direct avec les agences régionales de santé (ARS). Ce volet numérique est un facteur clé de succès car facilitant le matching entre remplaçants et installés via une visibilité accrue, surtout auprès des nouvelles générations de médecins.
Le second besoin est commun à l’ensemble des aides incitatives, il s’agit pour les ARS d’assurer un suivi personnalisé des engagements contractuels. Un espace en ligne dédié pour les signataires, résumant leurs engagements et leur avancée dans l’accomplissement de ceux-ci pourrait être un plus, sans pour autant s’avérer indispensable. L’essentiel étant de bénéficier au sein de chaque ARS d’un interlocuteur dédié bien identifié et disponible.
Enfin, la réussite d’un tel projet passe avant tout par une communication claire, adaptée et répétée auprès des potentiels signataires : les internes. Pour cela, il nous semble important de se rapprocher autant des UFR de médecine que des associations et syndicats étudiants afin qu’ils puissent relayer cette possibilité via leurs canaux de communication bien ancrés.
À ce titre, nous rappelons le rôle majeur que serait amené à avoir les guichets uniques d’accompagnement à l’installation dans la promotion de ce type de contrat. Ces dispositifs, déjà mis en place dans certains territoires (région Grand-Est, département des Pyrénées-Atlantiques) sont plébiscités par les étudiants et permettent une réelle collaboration entre syndicats, collectivités territoriales et agences régionales de santé dans un objectif commun.
Conclusion
Loin de pouvoir résoudre à elle seule la problématique d’accès aux soins actuelle, cette proposition de nouveau contrat incitatif doit s’inclure dans une stratégie globale d’action. À ce titre, nous rappelons aussi bien les propositions faites par la DREES ainsi que celles de nos syndicats de jeunes médecins et d’internes.
Pour autant, ce contrat permet néanmoins de répondre à certains besoins de terrain exprimés par les médecins installés. Créer un tel droit au répit pour des médecins en souffrance et trop souvent sujets au burn-out, c’est témoigner de la reconnaissance de leur engagement et permettre aux futurs installés dans ces territoires de se projeter dans un exercice équilibré et pérenne.
Cette proposition de nouveau contrat se veut avant tout souple, adaptable et acceptable pour les potentiels signataires, correspondant aux souhaits de la majorité des futurs médecins généralistes tels qu’exprimés dans différentes enquêtes, et complétant l’offre des aides incitatives déjà existantes.
Notes et références
- 1
- 2
- 3
- 4Conseil national de l’Ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, 2021
- 5Direction générale de l’offre de soins (DGOS), Le contrat d’engagement de service public (CESP)
- 6Centre National de Gestion (CNG), Données sur les contrats d’engagement de service public (CESP) conclus avec les étudiants et internes en médecine et odontologie, 2021
- 7ISNAR-IMG, Résultats de l’enquête CESP, 2019
- 8
- 9Ministère de la santé et de la prévention, Contrat de début d’exercice (CDE), 2021
- 10Zone d’intervention prioritaire
- 11Zone d’action complémentaire
- 12Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
- 13
- 14Conseil national de l’Ordre des médecins, Enquête sur les déterminants de l’installation chez les internes, les remplaçants exclusifs et les installés, 2019
- 15Code du travail : Sous-section 1 : Ordre public. (Articles L3141-3 à L3141-9)
- 16Diplôme d’Etudes Spécialisées
