Conventionner les remplaçants

Les conditions d’exercice des médecins remplaçants en 2022

L’exercice libéral de la médecine regroupe aujourd’hui deux modalités principales : l’exercice régulier et l’activité de remplacement.

La première consiste en une pratique sédentaire, caractérisée par un lieu d’installation fixe. Elle est reconnue par l’ensemble des instances et ouvre une possibilité, celle de signer une convention avec l’Assurance Maladie, permettant alors l’acquisition d’un statut : celui de médecin conventionné. Ce statut, majoritairement choisi parmi les médecins installés, donne accès à certains droits en échange de devoirs, l’ensemble étant négocié par les représentants syndicaux qu’ils élisent.

La deuxième modalité, celle de remplacement, concerne 4,8% des médecins, soit 14899 en 2021¹Ordre national des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, 2021, toutes spécialités confondues. Il s’agit d’un exercice nomade visant à assurer la continuité des soins lors de l’indisponibilité d’un médecin installé. C’est donc une mission de support cruciale pour garantir un accès aux soins continu à l’ensemble de la population. Ce statut ne bénéficie pourtant d’aucune reconnaissance institutionnelle. En effet, il est aujourd’hui impossible pour les médecins remplaçants de signer la convention médicale avec l’Assurance Maladie.
Cette absence de considération contraste avec la réalité de leur pratique, consistant majoritairement à remplacer des médecins installés conventionnés, les amenant ainsi à respecter les obligations prévues par la convention. Cette réalité est d’ailleurs précisée dans la dernière convention qui précise que « Le remplaçant adopte la situation du remplacé au regard des droits et obligations qui découlent de la présente convention²Convention médicale, article 34 p.143, 2016 ». En réalité, les remplaçants ne bénéficient pas des mêmes droits : pas d’accès à l’avantage supplémentaire maternité, pas de droit au financement du développement professionnel continu (DPC), pas de rémunération forfaitaire, etc.

Il existe donc une inégalité entre ces deux modalités d’exercice, ne s’expliquant aucunement par les différences dans leur pratique médicale, mais bien uniquement par un statut différencié. C’est forts de ce constat que nous vous proposons donc à travers ce document de travail d’ouvrir la possibilité aux médecins remplaçants d’acquérir un statut en adéquation avec les obligations auxquelles ils répondent déjà sur le terrain.

Le remplaçant conventionné : un statut à part entière

Si aujourd’hui tout médecin conventionné est réputé installé, l’inclusion des remplaçants dans la convention médicale implique une modification de la terminologie employée. Ainsi, il conviendra dans la prochaine convention de distinguer deux statuts, chacun n’ouvrant pas accès aux mêmes droits de par les différences d’exercice existantes.

Le premier statut, celui de médecin installé conventionné, restera similaire à la définition actuelle du médecin conventionné. Le second, nouveau, sera celui dit de «remplaçant conventionné». Il sera accessible à tout médecin diplômé (titulaire du DES³DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées et thésé), inscrit au tableau de l’Ordre des médecins et qui en fera la demande.

Au vu du contenu actuel de la convention médicale, la majorité des articles s’appliqueront tant aux installés conventionnés qu’aux remplaçants conventionnés. Cependant, lorsque des divergences seront mises en exergue, il conviendra dès lors de préciser dans l’article si celui-ci s’applique aux installés ou bien aux remplaçants afin de faciliter la lisibilité des engagements pour tous.

Au sujet du statut de médecin traitant, si certains remplaçants répondent aujourd’hui à ses attributions théoriques par leurs fonctions de diagnostic, de conseil et d’orientation, il n’est évidemment pas envisagé de leur attribuer ce statut au vu de leur action temporaire n’impliquant généralement pas de suivi prolongé d’une patientèle fixe. Ainsi, le remplaçant conventionné continuera d’agir en tant que médecin traitant au regard du parcours de soins lorsqu’il remplacera un médecin installé mais ne bénéficiera pas de ce statut dans la convention ni des avantages associés en termes de rémunération forfaitaire (ROSP⁴ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique, forfait patientèle médecin traitant, forfait structure).
Néanmoins, en tant qu’effecteur à part entière du soin, il sera envisagé de proposer aux remplaçants un forfait spécifique valorisant leur engagement de service public.

Au vu de la pratique libérale des remplaçants comparable à celle des médecins installés, il semble évident que les nomenclatures négociées dans la convention s’appliqueront également aux remplaçants conventionnés.

Concernant les contrats prévus par la convention actuelle et visant à améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire, si le CAIM⁵CAIM : Contrat d’aide à l’installation des médecins, le COTRAM⁶COTRAM : Contrat type régional de transition pour les médecins et le COSCOM⁷COSCOM : Contrat de stabilisation et de coordination des médecins concernent uniquement les médecins installés au vu des engagements prévus, il pourrait être intéressant de réfléchir à la place des remplaçants conventionnés dans le CSTM⁸CSTM : Contrat de solidarité territoriale médecin. En effet, celui-ci vise à inciter les médecins conventionnés à consacrer une part de leur exercice libéral à l’activité en zone médicalement sous-dotée. Les professionnels actuellement éligibles sont les médecins conventionnés non installés en zones d’intervention prioritaire (ZIP) et zones d’actions complémentaires (ZAC) qui s’engagent à exercer au minimum 10 journées par an dans ces territoires déficitaires en échange d’une aide à l’activité correspondant à 25 % des honoraires.

Un point essentiel qui sera détaillé dans la partie suivante de ce document est celui des relations entre l’Assurance Maladie et les médecins remplaçants. Si aujourd’hui, celles-ci sont inexistantes, le conventionnement implique logiquement leur inclusion parmi les interlocuteurs professionnels des CPAM⁹Caisse primaire d’assurance maladie.
Il conviendra donc de prévoir les démarches à effectuer par les remplaçants diplômés afin d’être conventionnés – en les rendant aussi simples que possible – mais aussi les modalités pratiques d’échanges avec les délégués de l’Assurance Maladie, et également l’accès aux téléservices existants et à venir.

Enfin, l’acquisition du statut de remplaçant conventionné donnera droit de vote aux élections des Unions Régionales des Professions de Santé (URPS). Les remplaçants pourront donc participer à l’élection de leurs représentants syndicaux.

Modalités pratiques

Les médecins doivent être diplômés pour pouvoir signer la convention. Des remplaçants non thésés non conventionnables coexisteront donc avec des remplaçants thésés qui pourront se conventionner. Les médecins remplaçants diplômés volontaires devront effectuer eux-mêmes les démarches nécessaires pour signer la convention auprès de la CPAM. Le remplaçant devra prendre rendez-vous à la CPAM de son lieu de résidence à la suite de l’inscription au tableau de l’Ordre des médecins pour réaliser cette formalité administrative. Cela pourra être l’occasion de présenter aux remplaçants les modalités de ce conventionnement et les outils à leur disposition dans ce cadre.

Le remplaçant conventionné sera suivi de la même manière qu’un installé par un délégué de l’Assurance maladie¹⁰ameli.fr, nos métiers : Délégué de l’Assurance Maladie qui pourra lui donner des informations sur l’espace amelipro, la facturation, et lui faire des retours sur sa pratique notamment par des échanges confraternels. Il pourra également lui présenter les différents dispositifs de prévention mis en place par l’Assurance Maladie¹¹ameli.fr, L’Assurance Maladie vous accompagne.
.
Le conventionnement des médecins remplaçants impliquera des aménagements techniques indispensables pour leur garantir l’accès à tous les services nécessaires, et la traçabilité de leurs actes.

La carte de professionnel de santé (CPS)

Les remplaçants diplômés possèdent déjà leur propre CPS¹²CPS : Carte de professionnel de santé. Cette carte a un rôle essentiel dans la transmission et la sécurisation des données de santé. La configuration de la CPS devra être facile, sans frais supplémentaire et rapide sur tous les logiciels pour permettre la télétransmission pour tous les praticiens conventionnés.

Facturation des actes : la nécessité d’un numéro Assurance Maladie (AM) pour les remplaçants

L’identification des praticiens¹³Agence du numérique en santé, Comprendre les différences entre identifiants RPPS, ADELI, AM et FINESS se fait actuellement grâce au numéro RPPS¹⁴RPPS : Répertoire partagé des professionnels de santé, qui concerne les médecins installés et remplaçants. Cependant, les installés sont également identifiés par un numéro Assurance Maladie (numéro AM) qui lui seul permet la facturation d’actes. Il sera donc nécessaire de créer un numéro AM pour les médecins remplaçants conventionnés. Ce numéro permettra de les identifier tout au long de la télétransmission des feuilles de soin. En effet, actuellement seul le numéro AM de l’installé apparaît pour la CPAM, associé uniquement au nom de l’installé, les actes des remplaçants ne pouvant donc pas être identifiés. Le numéro AM dépend du lieu d’exercice, du statut juridique de l’activité. Un professionnel libéral dispose d’autant de numéros AM que d’activités libérales. Le médecin remplaçant devrait donc pouvoir obtenir un numéro AM, dont le département correspondrait à celui de son lieu de vie qui est considéré comme le siège de son activité libérale.

Le médecin installé remplacé, ainsi que l’Assurance Maladie devront bien sûr pouvoir continuer à identifier les actes de facturation réalisés comme étant effectués par le remplaçant au nom du remplacé.

Accès à l’espace amelipro

L’espace amelipro a de nombreuses fonctions pour le médecin installé. La délégation mise en place depuis septembre 2021 est très facile à instaurer¹⁵l’Assurance Maladie : délégation d’accès au portail amelipro et donne accès à de nombreuses fonctions de l’espace professionnel du remplacé au remplaçant. Actuellement grâce à cela, il peut :

• transmettre les arrêts de travail, demandes de prises en charge en affection de longue durée (ALD), déclarations de grossesse et de médecin traitant, etc. de façon dématérialisée, des services essentiels pour faciliter les démarches des patients,
• accéder facilement aux informations sur la couverture sociale des patients,
• accéder aux remboursements effectués pour ce patient avec son accord.

Mais ce système présente toujours des limites, ne permettant pas d’identifier le remplaçant comme étant le professionnel réalisant les télétransmissions. Il nous paraît donc essentiel d’aller plus loin en créant un accès dédié pour chaque remplaçant conventionné à un espace amelipro personnel. Cela permettra notamment :

• de pouvoir échanger facilement avec l’Assurance Maladie de manière sécurisée,
• d’avoir accès aux programmes d’éducation thérapeutique comme Sophia pour les patients diabétiques,
• d’échanger avec les délégués d’Assurance Maladie et d’avoir un regard sur ses propres prescriptions et sur ses actes.

Il sera nécessaire que cet espace professionnel du remplaçant permette également d’identifier le médecin remplacé. Ainsi, chaque télétransmission contiendra à la fois les informations relatives au médecin installé et à son remplaçant.

La délégation d’espace amelipro devra continuer d’exister pour permettre l’accès à ce service aux remplaçants non thésés et aux remplaçants thésés non conventionnés.

Pour les commandes de kit de dépistage du cancer colorectal et de test diagnostic rapide de l’angine, il nous semble préférable que cela reste réservé aux médecins installés.

Protection sociale

L’un des enjeux de ce projet de conventionnement est d’améliorer la protection sociale des remplaçants, limitée et source de précarisation potentielle face à certains accidents de la vie.

Actuellement les remplaçants bénéficient tacitement d’une exonération d’une partie de leurs
cotisations sociales par l’Assurance Maladie au même titre que les médecins conventionnés secteur 1¹⁶urssaf.fr, La participation de la Cpam à mes cotisations. En fonction du montant du revenu tiré de l’activité conventionné, du montant total des honoraires tirés de l’activité conventionnée et des dépassements d’honoraires, l’URSSAF¹⁷URSSAF : Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et des allocations familiales calcule une assiette de participation de la CPAM aux cotisations d’Assurance Maladie et d’allocations familiales du praticien. Dans tous les textes, il n’est fait mention que des médecins secteur 1 pour cette prise en charge, mais en pratique les remplaçants sont concernés par les mêmes taux de prise en charge par la CPAM¹⁸urssaf.fr, simulateur de revenu pour le médecin libéral. Dans le simulateur de cotisation de l’URSSAF, il est d’ailleurs précisé quand on se définit comme remplaçant que : “en tant que professionnel de santé conventionné [nous bénéficions] d’une prise en charge d’une partie de [nos] cotisations”. Le conventionnement effectif des médecins remplaçants permettra de sécuriser cet avantage.

À propos du congé maternité, paternité et adoption, il nous semble également souhaitable d’améliorer ce qui est actuellement proposé aux médecins remplaçants. Voici un récapitulatif des aides actuelles en vigueur au 1er janvier 2022 communes à toutes et tous les praticiens libéraux (y compris les remplaçants) en cas d’arrivée d’un enfant¹⁹ameli.fr, Les prestations maternité des PAMC et des conjointes collaboratrices de PAMC ²⁰ameli.fr, Le congé de paternité et d’accueil de l’enfant ²¹ameli.fr, Congé d’adoption : les indemnités journalières.

L’avenant 3 à la Convention a cependant créé en 2017 une aide financière complémentaire à destination des médecins libéraux conventionnés interrompant leur activité médicale pour cause de maternité, paternité ou adoption afin de les aider pendant cette période à faire face aux charges inhérentes à la gestion du cabinet médical. Cette aide dépend du nombre de demi-journées travaillées et est versée mensuellement pendant la durée du congé maternité ou adoption, et en une seule fois pour le congé paternité ou accueil de l’enfant²²ameli.fr, Aide financière pour maternité, paternité, adoption. Malheureusement, les remplaçants n’y sont aujourd’hui toujours pas éligibles, ce qui contribue à précariser leur protection sociale durant ces périodes charnières de leur vie.

Les montants de cette aide complémentaire sont indiqués ci-après :

L’octroi d’une aide financière complémentaire similaire nous semble justifié pour les remplaçants afin de maintenir leurs revenus et faire face aux frais personnels et professionnels engendrés durant cette période. Ils doivent en effet s’acquitter de cotisations sociales auprès de l’URSSAF et de la CARMF²⁵CARMF : Caisse autonome de retraite des médecins de France qui sont forfaitaires en début d’exercice avec des rattrapages par la suite. Ils ont une réserve de trésorerie moins importante que celle des installés du fait d’un début d’exercice plus récent.
Pour le calcul des durées de travail, nous proposons de nous baser sur le nombre de journées travaillées lors des 4 derniers trimestres, en prévoyant un calcul adapté en cas de grossesse survenant peu de temps après le début d’activité.

Actuellement le Contrat de Début d’Exercice (CDE) propose déjà aux remplaçants signataires une indemnisation supplémentaire équivalente à l’aide financière complémentaire en cas de maternité, paternité ou adoption instaurée par l’avenant 3 pour les médecins conventionnés. Il paraît donc judicieux d’ouvrir ce droit à tous les remplaçants conventionnés.

Quel conventionnement ?

Le conventionnement actuel implique de choisir un secteur d’exercice. Selon les derniers chiffres de l’Assurance Maladie, 95% des médecins généralistes libéraux exercent en secteur 1²⁶l’Assurance Maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maitrisé les dépenses – propositions de l’Assurance Maladie pour 2023, juillet 2022. Quant aux médecins libéraux des autres spécialités, 51% exercent en secteur 2. En tant que représentants des jeunes médecins généralistes, le secteur 2 représente ainsi une très faible part de l’activité de nos adhérents. Il ne nous semble donc pas pertinent de prendre position sur le sujet de l’accès éventuel au secteur 2 et des modalités précises de celui-ci, ces enjeux étant davantage du ressort des représentants des médecins spécialistes hors médecine générale.
Cependant nous pouvons tout de même préciser que le choix du secteur 2 nécessitant d’avoir effectué un clinicat pour y être éligible, en cas de conventionnement, celui-ci ne serait logiquement pas accessible à de jeunes médecins effectuant des remplacements avant d’avoir achevé leur clinicat.
Le secteur 2 devra rester une possibilité ouverte aux remplaçants au moment de leur installation, s’ils y sont éligibles, même s’ils ont déjà signé la convention une première fois.

Qu’en est-il du souhait de ne pas se conventionner de certains remplaçants ?

Il est possible dans un premier temps que certains remplaçants ne voient pas l’intérêt de se conventionner, ou soient rebutés par de potentielles démarches supplémentaires en début d’exercice. Le conventionnement des remplaçants nous semble une opportunité de leur présenter l’activité libérale dans sa globalité, et de les inclure activement dans le système de soins. La démarche de conventionnement devra être la plus simple possible et ne pas engendrer un excès de démarches administratives.
Il nous paraît pour autant important de laisser la possibilité aux remplaçants de refuser le conventionnement afin de privilégier une démarche incitative plutôt que coercitive. Le refus du conventionnement pourrait cependant tout de même impliquer la fin de la prise en charge de certaines cotisations sociales par l’Assurance Maladie comme c’est tacitement le cas actuellement (cf. protection sociale). Cette décision de fin de prise en charge des cotisations pourrait débuter à partir d’une ou deux années après la mise en place du conventionnement pour laisser du temps pour informer les remplaçants et qu’ils se mettent en contact avec leur CPAM pour signer la Convention.

Les remplaçants non thésés ne pourront pas se conventionner, n’étant pas inscrits au tableau de l’Ordre des médecins. Ils doivent pouvoir continuer à bénéficier de la prise en charge d’une partie de leur cotisation sociale par l’Assurance Maladie comme c’est le cas actuellement, ainsi que de la délégation d’espace amelipro. Il faudra également mettre en place un système pour leur permettre d’accéder à des formations financées dans le cadre du DPC²⁷DPC : Développement professionnel continu. Car même si certains organismes de formation permettent déjà à des remplaçants de s’inscrire gratuitement ou contre paiement d’un tarif réduit à des actions de DPC, cette possibilité offerte ne saurait se substituer à une réelle solution pérenne.

Valorisation du service public du remplaçant

Si le médecin remplaçant ne peut prétendre au statut de médecin traitant, il participe néanmoins au système de santé en assurant un rôle essentiel dans la continuité des soins. De plus, nombreux sont les remplaçants à s’engager pour répondre aux besoins du système de santé, assurant par là même un service public pour la population. Il paraît donc intéressant d’encourager cet engagement par une valorisation adéquate.

À l’image de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), du forfait patientèle médecin traitant ou encore du forfait structure, il nous semble utile de diversifier les modes de rémunération des remplaçants. Cette mixité des modes de rémunération aurait plusieurs avantages : tout d’abord celui d’améliorer le service rendu par les remplaçants en encourageant certaines pratiques utiles à la population, sortir de la tarification à l’acte unique pouvant engendrer une course à l’acte inflationniste, et enfin celui de combler la différence de revenus risquant de se créer entre installés et remplaçants par l’essor des rémunérations forfaitaires des médecins installés, constituant déjà en moyenne 15% de leurs revenus²⁸l’Assurance Maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maitrisé les dépenses – propositions de l’Assurance Maladie pour 2023, juillet 2022 alors que les remplaçants n’en bénéficient pas dans leurs rétrocessions.

Nous proposons donc de créer un forfait remplaçant attractif valorisant le service rendu. Celui-ci, assimilable à une rémunération sur objectif de service public, sera composé d’indicateurs spécifiques permettant d’obtenir un certain nombre de points dont la valeur sera précisée dans la Convention, à l’image des autres rémunérations forfaitaires existantes.

Voici les indicateurs que nous envisageons :

• Temps d’exercice en ZIP²⁹ZIP : Zone d’intervention prioritaire ou ZAC³⁰ZAC : one d’action complémentaire.
• Temps d’exercice par rapport à un équivalent temps plein.
• Exercice lors des périodes de tension en offre de soins (vacances).
• Degré d’implication dans la PDSA³¹PDSA : Permanence des soins ambulatoires, par exemple : nombre de gardes, activité de régulation
• Participation à un exercice coordonné, par exemple : RCP³²RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire en MSP³³MSP : Maison de santé pluriprofessionnelle, adhésion à une CPTS³⁴CPTS : Communautés professionnelles territoriales de santé ou une équipe de soins primaires.
• Sollicitation de dispositifs d’aide aux patients en situation sociale complexe (coursiers sanitaires et sociaux, microstructures, etc.)
• Pourcentage d’actes réalisés avec des patients en ALD³⁵ALD : Affection de longue durée ou bénéficiaire d’une CSS³⁶CSS : Complémentaire santé solidaire ou AME³⁷AME : Aide médicale d’état.
• Exercice dans les structures médico-sociales : IME³⁸IME : Institut médico-éducatif, EHPAD³⁹EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, MAS⁴⁰MAS : Maison d’accueil spécialisée, etc.
• Indicateurs numériques du volet 1 et 2 du forfait structure : taux de télétransmission supérieur à 66% et taux de dématérialisation des arrêts maladie, AT/MP⁴¹AT/MP : Accident de travail/maladie professionnelle, prescriptions médicales de transport, déclarations de grossesse et protocoles de soins.
• Disposer d’une messagerie sécurisée de santé.

Les modalités précises de valorisation de ces indicateurs seront à finaliser lors des négociations conventionnelles à venir.

Notes et références

• 1
  Ordre national des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, 2021
• 2
  Convention médicale, article 34 p.143, 2016
• 3
  DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées
• 4
  ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique
• 5
  CAIM : Contrat d’aide à l’installation des médecins
• 6
  COTRAM : Contrat type régional de transition pour les médecins
• 7
  COSCOM : Contrat de stabilisation et de coordination des médecins
• 8
  CSTM : Contrat de solidarité territoriale médecin
• 9
  Caisse primaire d’assurance maladie
• 10
  ameli.fr, nos métiers : Délégué de l’Assurance Maladie
• 11
  ameli.fr, L’Assurance Maladie vous accompagne
• 12
  CPS : Carte de professionnel de santé
• 13
  Agence du numérique en santé, Comprendre les différences entre identifiants RPPS, ADELI, AM et FINESS
• 14
  RPPS : Répertoire partagé des professionnels de santé
• 15
  l’Assurance Maladie : délégation d’accès au portail amelipro
• 16
  urssaf.fr, La participation de la Cpam à mes cotisations
• 17
  URSSAF : Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et des allocations familiales
• 18
  urssaf.fr, simulateur de revenu pour le médecin libéral
• 19
  ameli.fr, Les prestations maternité des PAMC et des conjointes collaboratrices de PAMC
• 20
  ameli.fr, Le congé de paternité et d’accueil de l’enfant
• 21
  ameli.fr, Congé d’adoption : les indemnités journalières
• 22
  ameli.fr, Aide financière pour maternité, paternité, adoption
• 23
  OPTAM :Option pratique tarifaire maîtrisée
• 24
  Temps partiel : 50 à 75%
• 25
  CARMF : Caisse autonome de retraite des médecins de France
• 26
  l’Assurance Maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maitrisé les dépenses – propositions de l’Assurance Maladie pour 2023, juillet 2022
• 27
  DPC : Développement professionnel continu
• 28
  l’Assurance Maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maitrisé les dépenses – propositions de l’Assurance Maladie pour 2023, juillet 2022
• 29
  ZIP : Zone d’intervention prioritaire
• 30
  ZAC : one d’action complémentaire
• 31
  PDSA : Permanence des soins ambulatoires
• 32
  RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
• 33
  MSP : Maison de santé pluriprofessionnelle
• 34
  CPTS : Communautés professionnelles territoriales de santé
• 35
  ALD : Affection de longue durée
• 36
  CSS : Complémentaire santé solidaire
• 37
  AME : Aide médicale d’état
• 38
  IME : Institut médico-éducatif
• 39
  EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
• 40
  MAS : Maison d’accueil spécialisée
• 41
  AT/MP : Accident de travail/maladie professionnelle