Contre la fin de la liberté d’installation, jeunes et futurs médecins proposent des solutions

Obliger les jeunes médecins à s’installer est une fausse bonne idée

En période électorale, les propositions coercitives reviennent systématiquement comme la solution miracle pour résoudre le problème des “déserts médicaux”.

Nous, structures représentant les jeunes médecins en formation, remplaçants ou jeunes installés, sommes soucieuses de l’accès aux soins et conscientes de cette problématique.

L’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF), l’InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG) et le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants (ReAGJIR) s’associent pour produire un document de propositions visant à déconstruire les clichés sur l’accès aux soins et à avancer des pistes pour solutionner cette problématique.

“A force de sacrifier l’essentiel à l’urgence, on finit par oublier l’urgence de l’essentiel”

Edgar Morin

Difficultés d’accès aux soins : comprendre le contexte

Le problème principal des “déserts médicaux” est le manque de médecins. Ce déficit est dû à une baisse du nombre de médecins formés, phénomène qui s’accentue ces dernières années. Cette pénurie est la résultante de décisions politiques appliquées depuis des années. Bien que prévisible, elle n’a pas été anticipée. Pour compenser le nombre de départs et dans “l’objectif […] de réduire les inégalités actuelles d’accès aux soins, face à des besoins, dont certains sont parfois encore mal couverts, qui s’annoncent plutôt en croissance”, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) propose d’augmenter de 20% le nombre d’étudiants en médecine entre 2021 et 2025¹ONDPS. Objectifs nationaux pluriannuels de professionnels de santé à former (2021-2025). Mars 2021.

En parallèle de cela, l’accroissement et le vieillissement de la population française ont conduit à une  augmentation du nombre de maladies chroniques entraînant une augmentation des besoins en soins, accentuant davantage encore le ressenti du manque de médecins.

Par ailleurs, abondamment utilisée dans le débat public, l’expression “déserts médicaux” n’a pas de vraie définition, c’est pourquoi nous préférons parler de “zones sous-dotées”. A noter, nos voisins allemands utilisent le terme plus sobre d’Arztemangel (manque de médecins).

La forte diminution des effectifs dans certaines spécialités, dont la Médecine Générale, le vieillissement des médecins (44% ont plus de 55 ans en 2019²OCDE. Panorama de la santé. 2021), les changements des habitudes et des conditions de travail conduisent à une diminution de l’offre de soins. Le problème est donc comptable.

Dans son Panorama de la Santé de 2021, l’OCDE³OCDE : Organisme de Coopération et de Développement Économiques indique qu’en moyenne, la part de la population âgée de plus de 65 ans a presque doublé au cours des dernières décennies dans ses pays membres, passant  de moins de 9% de la population en 1960 à plus de 17% en 2019. En France, cette proportion s’élève à 20% en 2019. Cette augmentation devrait se poursuivre et ainsi voir passer la part de population de cette tranche d’âge de 17.3% en 2017 à 26.7% en 2050.

Alors même que l’espérance de vie à 65 ans a augmenté dans les pays de l’OCDE, de nombreux individus passent une grande partie de leur vie âgée dans un état de santé moyen à mauvais ce qui augmente la demande de soins.

La plupart des politiques pensent avoir la solution idéale en contraignant les médecins à s’installer ou à réaliser un service forcé en zone sous-dotée afin de répondre à l’urgence. Or, la solution n’est ni simple, ni unique. En atteste le dernier rapport de la DREES⁴Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques de décembre 2021 : oui, il faut agir ! Agir maintenant sur plusieurs leviers, de manière concomitante et prolongée dans le temps.

L’importance d’une politique globale, adaptative et au long cours, est soulignée par tous les rapports internationaux⁵DREES, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – les leçons de la littérature internationale. Décembre 2021.

Une contrainte d’installation immédiate est le contraire de cette vision d’ensemble. En pensant, à court terme, régler une répartition inchangée depuis 1986⁶E. Vigneron. Inégalités de santé, inégalités de soins dans les territoires français, Les Tribunes de la santé, 2013/1 (n° 38), p. 41-53, cette proposition ne mesure pas les conséquences (in)attendues d’une telle coercition sur une population déjà en souffrance⁷ISNAR-IMG, ISNI, ANEMF. Enquête santé mentale des jeunes et futurs médecins. Octobre 2021 : arrêt et baisse d’attractivité des études médicales, déconventionnement et dégoût de la médecine libérale, émigration dans les pays voisins, changement de spécialité au détriment de la Médecine Générale, marchandisation des patientèles, mal-être, burn-out, suicides, etc.

Si l’enjeu politique est une égalité de la santé entre les territoires, pourquoi s’arrêter à une action unique plutôt qu’une politique globale de réduction des inégalités sociales de santé ?

Les principales idées reçues sur l’accès aux soins à l’épreuve des faits

De nombreuses idées circulent sur les causes des difficultés actuelles d’accès au soin en France. Elles sont le plus souvent exprimées par des responsables politiques et relayées par les principaux médias. Si, en tant que jeunes et futurs médecins, nous nous réjouissons que les problèmes d’accès aux soins fassent l’objet d’un débat public, nous déplorons que ce débat soit alimenté par des idées malheureusement très éloignées des faits et des préoccupations des acteurs de terrain. Il nous semble indispensable de faire le point sur ces idées reçues en les confrontant aux données de la littérature scientifique internationale.

1. L’inégale répartition des médecins sur le territoire est la principale cause des problèmes d’accès aux soins
2. Les “déserts médicaux” sont la résultante d’une absence d’offre de médecins généralistes
3. L’inégale répartition des médecins est un problème récent et français
4. L’accessibilité aux soins est une notion simple à comprendre
5. Il faut un médecin dans chaque village
6. Les jeunes médecins ne veulent pas s’installer
7. Il n’y a jamais eu autant de médecins en France
8. Les étudiants doivent se rendre dans des déserts médicaux vu que l’Etat paye leurs études !
9. Contraindre les médecins à s’installer est un remède efficace à lui seul
10. Les aides financières incitatives ne fonctionnent pas, donc il faut contraindre
11. L’installation des infirmiers est régulée et cela fonctionne
12. Les pays européens où le conventionnement sélectif ou l’obligation d’installation existent ont résolu le problème des déserts médicaux
13. C’est la Sécurité Sociale qui paye les médecins, ils sont donc redevables à la société et devraient s’installer là où la société le décide !

Idée reçue n°1 : l’inégale répartition des médecins sur le territoire est la principale cause des problèmes d’accès aux soins

A en croire certains responsables politiques, il suffirait d’utiliser la coercition pour répondre à la problématique d’accès aux soins de 8 millions de personnes. Ainsi, l’accès aux soins serait un problème de répartition des médecins et donc d’accessibilité géographique.

En réalité, l’accès aux soins est pluridimensionnel (Penchansky et Thomas, 1981⁸Penchansky, Roy, and J. William Thomas. “The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction.” Medical Care 19, no. 2 (1981): 127–40.) et comprend :

• la disponibilité de l’offre,
• la commodité,
• l’accessibilité géographique,
• la faisabilité financière,
• l’acceptabilité des soins.

Dans un contexte de pénurie de médecins, les obliger à aller dans les zones sous dotées revient à “déshabiller Pierre pour habiller Paul” et cela ne répond pas au caractère plurifactoriel de l’accès aux soins.

Idée reçue n°2 : les “déserts médicaux” sont la résultante d’une absence d’offre de médecins généralistes

Les “déserts médicaux” sont un concept politique ne répondant pas à une définition précise. C’est un concept binaire, peu nuancé, correspondant à une réalité multiple de situations qui concernent plusieurs types de soins, d’inégalités et d’accès aux soins. Cela représente un phénomène complexe aux causes plurielles : raréfaction globale de l’offre de services publics, comportements d’installation des médecins, inégalités territoriales d’offres, fractures territoriales plus larges avec le dépeuplement, attractivité, emploi, accès aux services, etc.

Ce terme est donc galvaudé, simplifiant à l’extrême un constat global compliqué. Ainsi, les zones sous dotées comprennent des zones rurales, des zones périurbaines, des villes moyennes en déclin et les zones pauvres des grandes agglomérations. Dès 2002, le lien entre politique de la ville et zones sous dotées est établi⁶E. Vigneron. Inégalités de santé, inégalités de soins dans les territoires français, Les Tribunes de la santé, 2013/1 (n° 38), p. 41-53.

Idée reçue n°3 : l’inégale répartition des médecins est un problème récent et français

L’inégale répartition géographique des médecins est un fait ancien⁵DREES, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – les leçons de la littérature internationale. Décembre 2021, elle existe depuis 1866 !

Elle est difficile à saisir car elle varie à différentes échelles (régions, départements, cantons, territoires de vie). Le point de vue géographique est donc important.

Ainsi, l’instauration du numérus clausus a permis de réduire les disparités aux départements, notamment dans les aires urbaines des villes où siège une faculté de médecine alors que l’initiative visait un rééquilibrage régional.

Elle existe dans tous les pays du monde et ne correspond pas à une simple densité médicale. L’Allemagne a mis 23 ans à comprendre qu’il fallait ajuster sa régulation sur un ratio patients/médecins par un facteur démographique tenant compte de la part de la population âgée et de ses besoins en soins⁵DREES, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – les leçons de la littérature internationale. Décembre 2021.

De plus, en Allemagne, alors que le nombre de médecins pour 1 000 habitants est supérieur à la moyenne de l’OCDE (4,4 versus 3,6), la répartition géographique des médecins diffère selon les Länder, ainsi qu’entre les zones urbaines et rurales²OCDE. Panorama de la santé, 2021.

Certains pays ont également bien plus que la France recours aux médecins ayant été formés à l’étranger : c’est le cas du Canada, du Royaume-Uni et de l’Irlande, où près d’un quart à plus d’un tiers des médecins sont formés à l’étranger⁹DREES. Les dépenses de santé en 2020 – Résultats des comptes de la santé, 2021. Ils s’appuient notamment sur d’autres pays du Commonwealth où le niveau de vie moyen est plus faible.

Les démographies et les territoires sont différents, ce qui peut rendre la comparaison complexe : au Québec par exemple, la densité dans le nord du territoire est de 0,1 habitant/km2. Inutile donc de préciser que les problématiques d’isolement, d’éloignement et d’accès aux soins prennent ici un sens plus complexe encore. De plus, le recours au médecin généraliste varie selon les pays, ainsi que le tarif de la consultation générale et son adaptation selon les actes réalisés ou la pathologie rencontrée, le reste à charge, etc.

Aucun pays n’a réussi à régler cette inégale répartition, encore moins dans un contexte de pénurie globale de médecins.

Source : DREES

Idée reçue n°4 : l’accessibilité aux soins est une notion simple à comprendre

L’accessibilité aux soins a varié au cours du temps allant de la disponibilité de l’offre (densité, distance) à l’Accessibilité Potentielle Localisée (APL) créée en 2012, mise à jour en 2017.

Concernant la disponibilité de l’offre, par exemple, elle ne prend pas en compte la proximité des médecins généralistes, ni les caractéristiques de la population. Ainsi, parler de densité médicale d’un territoire et la comparer à un autre n’a pas beaucoup de sens, puisque ces caractéristiques varient.

En 2015, 84% de la population vivait dans une commune avec un médecin généraliste et 98 % de la population était à moins de 10 minutes d’un médecin généraliste.¹⁰N. Vergier et H. Chaput (DREES). Désert médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? Mai 2017

L’Accessibilité Potentielle Localisée a été créée comme un indicateur au niveau communal, prenant en compte :

• le niveau d’activité en Équivalent Temps Plein (ETP) de médecins généralistes libéraux,
• la distance d’accès aux médecins généralistes libéraux,
• la structure par âges de la population.

Cet indicateur évolue et il est utilisé pour définir des zones prioritaires selon un seuil choisi (actuellement, les zones d’APL inférieure à 2.5 consultations/an/habitant).

L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) a été plus loin en construisant une typologie des espaces français pour cibler les espaces cumulant des fragilités¹¹G. Chevillard et J. Mousquès (IRDES). Accessibilité aux soins et attractivité territoriale : proposition d’une typologie des territoires de vie français, 2018. Ils ont ainsi défini six types de territoires selon l’offre de soins, la population et l’attractivité du territoire.

Ils ont ainsi montré que les espaces ruraux en dépeuplement entre 1999 et 2009 comprennent des populations plus fragiles, un plus fort éloignement aux services et villes, une plus forte érosion de l’offre de médecins généralistes libéraux qui devrait perdurer montrant le lien entre dépeuplement et désertification médicale dans ces espaces.

On voit donc l’intérêt des approches plurielles avec la typologie des territoires et l’APL. De plus, la raréfaction de l’offre de médecins généralistes libéraux affecte tous les territoires et davantage des territoires qui sont déjà fragilisés (marges rurales ou espaces défavorisés) mais également les villes et centres. L’accessibilité des soins décrite ci-dessus ne concerne que les médecins généralistes, cependant les soins comprennent les autres spécialités et les autres professions de santé (sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes). Il faudrait aller au-delà de l’analyse mono professionnelle qui peut fausser le constat et le niveau de l’accessibilité aux soins.

Le constat et le niveau d’accessibilité peuvent être altérés à n’être considérés que par le seul prisme de la médecine générale.

Idée reçue n°5 : il faut un médecin dans chaque village

Le médecin de famille, figure emblématique du village, corvéable à merci, est une image d’Epinal régulièrement agitée devant “l’ingratitude” de la nouvelle génération. C’est oublier que la médecine et ses pathologies se sont complexifiées au fil des années, que la file active de patients d’un médecin n’a eu de cesse de s’allonger et que les aires urbaines sont plus étendues que les bourgs de jadis.

Occulter les aspirations des jeunes médecins n’est plus une réalité envisageable. Nous aspirons à travailler en groupe, en exercice coordonné, et non de manière isolée ; nous aspirons à trouver un équilibre entre vie professionnelle et personnelle, à avoir accès à des services publics, tout comme la population générale¹²H. Chaput, M. Monziols (DREES) et al. Difficultés et adaptation des médecins généralistes face à l’offre de soins locale. Janvier 2020.

Cela n’est d’autant plus possible dans un contexte de raréfaction globale de l’offre de soin. Les patients veulent un médecin de confiance sur le long terme avec des soins de qualité.

Idée reçue n°6 : les jeunes médecins ne veulent pas s’installer

Dans l’enquête SASPAS (Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée) de l’ISNAR-IMG¹³ISNAR-IMG. Impact du Diplôme d’Etudes Spécialisées de Médecine Générale sur l’installation des jeunes médecins généralistes. Exemple du stage SASPAS. Janvier 2020, près de 82% des répondants envisageaient une installation en Médecine Générale ambulatoire sans différence significative entre les deux groupes (dernière année d’internat ou internat fini), et 36% prévoyaient de s’installer dans les trois ans après la fin de leur internat.

Concernant les lieux d’exercice envisagés par les répondants ayant un projet d’installation en Médecine Générale ambulatoire, 63% d’entre eux choisissaient un exercice en zone semi-rurale, 20% réfléchissaient à s’installer en zone rurale et 17% en zone urbaine. 95% des répondants voulaient un exercice groupé, dont 54% en cabinet de groupe et 41% en Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP). Enfin, en ce qui concerne l’activité envisagée, 66% retenaient un mode d’exercice libéral exclusif et 32% un exercice mixte.

Dans l’étude Remplact 3 de ReAGJIR réalisée en 2016, les remplaçants avaient, pour un tiers d’entre eux, une activité mixte. 79% des remplaçants avaient un projet d’installation entre 6 mois et 5 ans.

Forcer et imposer un turn-over de jeunes médecins dans certains territoires pourrait conduire à une démotivation de la part des médecins et des patients, ainsi qu’à une baisse de la qualité des soins.

Ainsi, si la majorité des jeunes médecins souhaitent s’installer, l’installation reste toutefois un sacerdoce actuellement et peu de territoires ont mis en place une vraie politique d’installation avec des démarches unifiées et simples. Entre l’ARS (Agence Régionale de Santé), l’URSSAF (Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales), la CARMF (Caisse de Retraite des Médecins de France), la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie), le département, la commune et le CDOM (Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins)… les acteurs sont multiples. Certains interlocuteurs ont entrepris de les unifier dans un guichet unique, cette initiative est malheureusement trop peu étendue sur les territoires.

Les nombreuses aides des territoires proposées par les intervenants cités plus haut sont également victimes d’un éclatement de communication ne permettant pas de faciliter l’installation.

La difficulté à naviguer entre ces dispositifs est encore exacerbée par la faible sensibilité à l’exercice libéral exclusif. Entretenus par une sur-affectation des jeunes médecins dans les hôpitaux au cours de leur cursus, où ils rencontrent majoritairement un exercice salarié hospitalier ; et couplés à un manque de formation global à la gestion du cabinet, mais également du management d’entreprise que requiert l’exercice libéral ; les freins sont nombreux pour l’installation des jeunes.

Les données du CNOM de 2019 montrent que l’âge moyen d’une installation en libéral est de 34 ans.

Les déterminants de l’installation des médecins dépendent de nombreux facteurs :

• le cadre de vie,
• les modes d’exercice possibles,
• les revenus et protection sociale potentiels,
• les conditions de travail,
• le prestige et la reconnaissance,
• l’origine et l’expérience.

Ces critères sont connus et pourtant ils ne sont pas ou peu utilisés dans l’installation des jeunes médecins, notamment dans les zones sous dotées.

“On a tout fait et cela ne marche pas, il faut contraindre maintenant”.

Non, tout n’a pas été fait pour inciter les médecins à s’installer dans les zones sous dotées comme veulent le faire croire certains politiques.

Idée reçue n°7 : il n’y a jamais eu autant de médecins en France

La France est en-dessous de la moyenne des pays de l’OCDE²OCDE. Panorama de la santé. 2021 avec 3,2 médecins pour 1000 habitants en 2019 (3,6 en moyenne au niveau de l’OCDE).

Le rapport de la DREES de mars 2021¹⁴DREES. Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? – Constat et projections démographiques. Mars 2021 fait état d’un nombre absolu de 214 200 médecins de moins de 70 ans en activité au 1er janvier 2021. Cet effectif total est globalement stable depuis 2012.

Cependant, ce chiffre ne tient pas compte de plusieurs caractéristiques :

1) La situation spécifique de la médecine générale

Tout d’abord l’effectif de médecins généralistes est en diminution depuis 2012, alors que celui des médecins d’autres spécialités est en augmentation.

De plus, l’attractivité de la Médecine Générale n’a pas été toujours présente. En effet, tous les postes de Médecine Générale ne sont pourvus lors des Examens Classants Nationaux informatisés (ECNi) que depuis 2020, soit ces deux dernières années. Enfin, une diminution de l’attractivité libérale est constatée.

Avec le départ en retraite des médecins de la génération du baby-boom, le nombre de départs n’est pas compensé par les entrées de nouveaux médecins. Ainsi, la population des médecins généralistes diminue d’environ 1000 professionnels par an alors que celle des autres spécialités augmente de presque le même nombre.¹⁵Conseil national de l’Ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale en France, 2021

2) L’évolution des modes d’exercice des médecins

Les jeunes médecins aspirent à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et personnelle. Le lieu d’installation est dépendant souvent des attaches familiales, mais également de l’emploi du/de la conjoint(e).

Les modes d’exercice changent et on ne peut décemment reprocher aux médecins d’aujourd’hui de ne vouloir travailler “que” 50 heures par semaine¹⁶H. Chaput et al. Deux tiers des médecins généralistes libéraux déclarent travailler au moins 50 heures par semaine. DREES, Études et résultats, 1113. Mai 2019 quand la majorité de la population travaille 35 heures par semaine ? Les moins de 50 ans passent 41 heures et 30 minutes auprès de leurs patients en moyenne contre 46 heures et 30 minutes pour les plus de 50 ans ; sans compter 7 heures et 30 minutes hebdomadaires pour d’autres tâches (gestion, coordination, formation, comptabilité). Ce temps de travail est stable depuis 2014.

Enfin, l’exercice à plusieurs est plébiscité par les jeunes médecins pour plusieurs raisons :

• les facilités d’organisation que permet le regroupement (notamment pour assurer la permanence des soins lors des congés),
• la possibilité de s’entraider et discuter collégialement des situations complexes
• plus globalement, proposer une meilleure prise en charge à ses patients.

3) L’évolution des besoins en soin de la population

Prendre en compte un nombre absolu de médecins revient à occulter les besoins de santé et l’accroissement de la population. En effet, la population française a également augmenté, nous sommes aujourd’hui 10 millions de plus qu’en 1990, avec une population plus âgée qui nécessite par conséquent des soins plus importants et chronophages (pathologies chroniques en augmentation, problématiques du maintien à domicile, etc.).

Idée reçue n°8 : les étudiants doivent se rendre dans des déserts médicaux vu que l’État paye leurs études !

L’État finance les études de tous les étudiants français inscrits à l’université¹⁷ANEMF. Étudiants hospitaliers : précarité statutaire et financière. Octobre 2019.

Un étudiant en médecine est payé entre 260€ bruts/mois (soit 199€ nets en 4ème année pour un travail à mi-temps) et 2256€ bruts/mois (soit environ 1736€ nets pour une base horaire de 48h/semaine dépassée dans plus de la moitié des cas) en 11ème année d’études. Ainsi, selon la dernière enquête réalisée par le magazine Egora¹⁸M. Jort. Externes, internes : les étudiants en médecine rapportent des centaines de milliers d’euros à l’État. Egora. Janvier 2022, l’emploi d’un interne en médecine permet des économies de plus de 100 000 euros par interne sur 3 ans et plus d’un milliard en comptant l’ensemble des internes toutes spécialités confondues.

Idée reçue n°9 : contraindre les médecins à s’installer est un remède efficace à lui seul

Les solutions doivent être multiples, aucune ne fonctionne seule⁵DREES, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – les leçons de la littérature internationale. Décembre 2021. Les politiques ayant permis une amélioration de la répartition médicale cumulent souvent de très nombreux dispositifs, avec une majorité d’incitation et peu de mesures coercitives. Si celles-ci sont appliquées, c’est toujours avec une forte incitation complémentaire sur la zone concernée.

Idée reçue n°10 : les aides financières incitatives ne fonctionnent pas, donc il faut contraindre

Les premières aides à l’installation selon le zonage sont apparues en 2010. Elles étaient nombreuses et peu connues.

Le CESP (Contrat d’Engagement au Service Public), quant à lui, date de 2010. Il s’agit d’un contrat permettant aux étudiants en médecine de bénéficier d’une rémunération brute mensuelle de 1200€ durant leurs études, en échange de quoi ils s’engagent à exercer dans un territoire en tension pendant un nombre d’années équivalent au versement de cette prime.

Cependant, d’après l’enquête réalisée en 2019 par l’ANEMF et l’ISNAR-IMG¹⁹ISNAR-IMG. Résultats de l’enquête CESP. Mai 2019, celui-ci présente bon nombre de défauts, et notamment l’absence de suivi des signataires. En effet, “parmi les répondants ayant signé leur CESP au cours des premier et deuxième cycles des études médicales, la grande majorité (78,2%) déclarait ne pas avoir eu de référent d’accompagnement. Pour ceux qui déclaraient en avoir un, moins de 20% d’entre eux le rencontraient régulièrement. […] La tendance était la même au cours de l’internat. L’absence de référent y était encore plus marquée (81,2%).”

Cette enquête démontre que ce contrat reste à améliorer et surtout qu’il ne remplit pas sa fonction première : aider et accompagner un étudiant dans un projet professionnel visant à s’implanter dans un territoire déficitaire. Plus de trois quart des étudiants ne disposent pas d’un accompagnement ce qui a un impact pour la concrétisation de leur projet professionnel et leur ancrage territorial.

Les aides ne suffisent pas à elles seules et sont difficiles à évaluer⁵DREES, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – les leçons de la littérature internationale. Décembre 2021. Il faut du temps pour valoriser de telles incitations et les coupler à d’autres mesures. De plus, elles émanent de différents acteurs sans coordination ni cohérence et sans être centralisées à un point unique plus visible et facile d’accès pour les futurs professionnels.

Croire que seules les aides financières influencent le comportement des médecins est simpliste et réducteur. Les médecins ont des motivations externes et internes à réaliser leur métier.

Idée reçue n°11 : l’installation des infirmiers est régulée et cela fonctionne

Il existe un zonage conventionnel pour les infirmiers diplômés d’état (IDE). Cette contrainte s’inscrit dans une dynamique différente avec une augmentation croissante des effectifs IDE. Elle limite les installations en zones sur dotées mais profite surtout aux zones intermédiaires²⁰J-N. Cardoux, Y.Daudigny. Rapport d’information au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur les mesures incitatives au développement de l’offre de soins primaires dans les zones sous-dotées. 2017.

Ainsi, comme montré sur ces cartes comparatives entre le zonage conventionnel des médecins et des infirmiers, ces mesures de régulation n’ont pas eu d’effet sur les déserts infirmiers : la majorité des nouvelles installations a lieu en périphérie des zones sur-dotés au niveau infirmier et non pas dans les zones très sous-dotées. On constate par ailleurs les mêmes soucis de répartition²¹DREES. Les trois quarts des personnes les plus éloignées des professionnels de premier recours vivent dans des territoires ruraux. Septembre 2021 pour les sages-femmes et masseurs-kinésithérapeutes, professions libérales également soumises à une régulation à l’installation.

Idée reçue n°12 : les pays européens où le conventionnement sélectif ou l’obligation d’installation existent ont résolu le problème des déserts médicaux

Le conventionnement sélectif vise à restreindre la possibilité de signature de la convention entre le médecin libéral et l’Assurance Maladie aux seules situations de cessation d’activité d’un autre médecin exerçant dans la même zone.

Dans les pays européens voisins, le tarif de la consultation de Médecine Générale est au minimum du double de celui actuellement pratiqué en France. Pourtant le prix plus élevé des consultations dans les autres pays n’empêche pas un exercice non conventionné. Actuellement, selon la DREES, 4% des médecins en Allemagne ne sont pas conventionnés⁵DREES, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – les leçons de la littérature internationale. Décembre 2021. 

Cette proportion est plus faible pour le moment en France mais pourrait fortement augmenter en cas de conventionnement sélectif, créant une médecine à deux vitesses, permettant aux plus aisés d’accéder rapidement aux soins alors que les plus démunis devraient se répartir encore sur une plus petite proportion de médecins. Seule la solidarité nationale y perdrait.

Idée reçue n°13 : c’est la Sécurité Sociale qui paye les médecins, ils sont donc redevables à la société et devraient s’installer là où la société le décide !

La Sécurité sociale n’est pas obligée de payer les médecins et aujourd’hui, celle-ci ne peut nullement empêcher un médecin d’exercer la médecine au tarif qui lui convient (l’exercice étant soumis à l’approbation de l’Ordre des Médecins). Ainsi, la convention médicale actuelle permet une rémunération des médecins mais ne s’impose pas forcément à eux car ils ne sont pas obligés de la signer. C’est bien la société qui serait perdante en cas de déconventionnement des médecins. 

Par ailleurs, la signature de la Convention ne permet pas uniquement de définir le tarif des médecins, mais entraîne en échange un certain nombre de devoirs de la part des médecins (honoraires limités et non libres, pratiquer la dispense d’avance de frais dite tiers-payant, accepter de nouveaux patients en médecin traitant, assurer la permanence des soins le soir et le week-end, etc), avec possibilité de sanctions en cas de non-respect de ladite Convention. 

Enfin, le financement par la Sécurité sociale permet également de laisser le libre choix aux patients de leurs médecins. Dans certains systèmes de santé, notamment au Royaume-Uni, les assurances maladie imposent aux patients une liste de médecins à consulter, et ne remboursent pas les prises en charge faites en dehors de ces parcours de soins fléchés.

Nos propositions de solutions pour améliorer l’accès aux soins en France

Nous proposons non pas une solution mais un ensemble de mesures cohérentes et complémentaires dont les effets cumulatifs permettraient d’améliorer significativement l’accès aux soins en France.

Ces mesures s’articulent autour de 2 axes : 

1. l’augmentation des capacités de soins (agir sur l’offre)
2. la diminution des besoins en soins (agir sur la demande)

Les mesures pour agir sur l’offre de soins

Former des médecins originaires de tous les territoires et accompagner leur projet d’installation

• Introduire une formation au management et à la gestion dans la formation théorique des étudiants, afin de les armer à leurs futures responsabilités et qu’ils se sentent aptes à y faire face. Ces formations devront être effectuées par des professionnels de ces sujets. 

• Faire connaître les démarches et les aides à l’installation au cours des études ; favoriser le développement de structures d’accompagnement à l’installation. 

• Favoriser la diversification des profils : mener une vraie politique d’orientation et d’accompagnement (financier et humain) en amont de l’entrée en études de médecine afin d’avoir des promotions d’étudiants représentatives des territoires et des différents milieux sociaux et donc susceptibles d’être intéressées par une large variété de types d’exercice

Aux Etats-Unis, les étudiants issus de milieux ruraux sont la cible de politiques incitatives depuis de nombreuses années, d’autres pays comme la Norvège ou le Canada ont également pris des initiatives pour inclure dans les formations médicales plus d’étudiants originaires de régions rurales sous-médicalisées.

L’Australie en a même fait le cœur de sa stratégie, en imposant aux facultés de médecine un objectif de 25% d’étudiants d’origine rurale). Imposer des quotas à l’entrée des facultés n’a cependant pas été retenu comme l’une de nos propositions, les politiques incitatives financières et communicationnelles doivent être déployées de prime abord.

• Décentraliser la formation en créant des facultés de médecine en milieu semi-rural en s’assurant d’y proposer la même qualité de formation.

La faculté de médecine de Rennes a ouvert 2 antennes délocalisées à Lorient et Pontivy pour les étudiants de première année.

• Développer les formations à distance pour permettre de développer davantage de stages dans les territoires éloignés des grandes villes universitaires. 

• Donner les moyens aux étudiants de se rendre dans les territoires : majoration de l’indemnité transport, création d’hébergement territorial pour les étudiants en santé (HTES). 

• Décloisonner la formation des professionnels de santé dans l’enseignement supérieur afin de favoriser la collaboration interprofessionnelle dès la formation initiale et développer une culture de l’exercice coordonné.

Augmenter les capacités de formations des médecins, particulièrement en médecine générale

• Augmenter le nombre de maîtres de stage ambulatoires de toutes les spécialités, notamment dans les zones sous dotées. 

• Accompagner les médecins à devenir maîtres de stages universitaires (MSU), notamment en zones sous dotées. 

• Favoriser la formation continue à la maîtrise de stage pour renouveler ses compétences et ses connaissances, notamment en indemnisant le temps de formation et les déplacements). 

• Permettre une réelle prise en charge des visites à domicile pour les internes, soit via des indemnités kilométriques selon les mêmes modalités que celles des professionnels libéraux, soit via la création d’une indemnité forfaitaire mensuelle. Les internes ne devront en aucun cas être mis dans l’obligation de réaliser des visites à domicile avec leur véhicule personnel.

• Doubler le nombre d’enseignants de Médecine Générale. Cette discipline, malgré le fait qu’elle concerne la moitié des étudiants en médecine, a actuellement le plus faible ratio enseignant/étudiant. 

• Augmenter le pool d’enseignants financés par les collectivités territoriales (Chefs de Clinique Territoriaux).