Exercer en tant que médecin généraliste remplaçant

Comment trouver un remplacement ?

Depuis quelques années, on se trouve dans un paradoxe où le médecin installé et le médecin remplaçant n’arrivent pas à se rencontrer. Pourtant, il y a une demande des deux côtés !

De nombreux moyens existent pour se faire connaître des médecins installés. Cela varie selon les territoires, renseignez vous auprès de votre structure régionale ReAGJIR.

• Plateforme associative
• Groupes facebook
• Inscription sur la liste des remplaçants des conseils départementaux de l’Ordre des Médecins,
• Démarchage téléphonique,
• Courriers,
• Rencontres professionnelles, anciens maîtres de stage…

Nous vous conseillons de ne pas souscrire d’option payante pour trouver des remplacements. il existe suffisamment de moyens gratuits d’avoir accès à ces annonces, et la demande est importante.

Les modalités du remplacement en libéral

Le remplacement libéral est contractualisé avec le médecin remplacé. Vous pouvez trouver des modèles de contrat sur le site du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM)

Les modalités à préciser dans le contrat

Pourcentage de rétrocession

Le contrat précise les modalités du remplacement, en particulier la rémunération, constituée par un pourcentage de rétrocession. En effet, les recettes encaissées lors du remplacement le sont au nom du médecin remplacé. Vous devez donc remplir un journal des recettes, en précisant le nom de chaque patient, le montant de la consultation et le mode de paiement (chèque, espèces, carte bancaire, tiers payant). En pratique, la quasi-intégralité des logiciels médicaux le font automatiquement.

Le pourcentage de rétrocession de ces recettes varie en général de 70 à 100%, en fonction de l’existence ou non d’un secrétariat, de la période et de la durée du remplacement (vacances scolaires), ou du degré d’urgence du remplacement.

Concernant les gardes, le pourcentage de rétrocession habituel est de 100%, car le médecin remplacé n’a pas de frais professionnels sur le lieu de garde. Lorsque la garde est régulée (les appels sont dirigés vers un centre de régulation, et vous êtes sollicité en cas de nécessité), vous percevez en plus une astreinte de garde (15€ par heure minimum). Vous ne pouvez pas coter les actes de la même manière selon que la garde est régulée ou pas, d’où l’importance d’avoir sur soi une grille de cotation des actes.

Clause de rétrocession minimum

Contrairement à ce qui est souvent pratiqué, vous ne devriez pas faire figurer dans le contrat une clause de rétrocession minimum (10€ minimum par jour en général). En effet, aux yeux de la loi, cela s’apparente à un salariat (et devrait faire l’objet d’un contrat de type employeur-salarié avec toutes les cotisations sociales qui vont avec). La rétrocession minimale est un engagement oral pour lequel vous ne pouvez faire confiance qu’au médecin que vous remplacez, avec le risque de n’avoir aucun recours s’il ne respecte pas sa parole.

Clause de non installation

Dans un contrat de remplacement, est souvent incluse une clause de non-installation qui vous interdit de vous installer dans un certain rayon aux alentours du cabinet. Malgré les problèmes de démographie médicale, cette clause persiste dans le modèle de contrat de remplacement proposé par l’Ordre des médecins. Il faut en avoir connaissance et éventuellement la renégocier (voire la supprimer) si vous pensez vous installer à proximité, voire en association avec un des médecins que vous remplacez. Pour supprimer cette clause de non-installation, il ne suffit pas de l’effacer dans le contrat (car elle s’applique quand rien n’est précisé). Il faut inscrire que les deux parties renoncent à cette clause prévue dans l’article 86 du code déontologie (article R.4127-86 du Code de la Santé Publique).

Article 10 : Arbitrage

En cas d’échec de la conciliation, les litiges ou différends relatifs à la validité, l’interprétation, l’exécution ou la résolution du présent contrat, seront soumis à l’arbitrage conformément au règlement d’arbitrage de la Chambre nationale d’Arbitrage des médecins.

• Première option : dès à présent, les parties conviennent de soumettre leur litige à un arbitre unique. Le tribunal arbitral statuera avec les pouvoirs d’amiable compositeur. Les parties peuvent faire appel de la sentence arbitrale. Un seul arbitre peut paraître partial, donc possibilité de faire appel. Option la plus souvent choisie car la plus simple.
• Deuxième option : dès à présent, les parties conviennent de soumettre leur litige à trois arbitres désignés selon les modalités définies à l’article 4 du règlement d’arbitrage de la Chambre nationale d’Arbitrage des médecins. Le tribunal arbitral statuera avec les pouvoirs d’amiable compositeur. Les parties renoncent à la possibilité de faire appel. Le siège de la Chambre nationale d’Arbitrage des médecins est fixé à Paris 17, 4, rue Léon Jost. Plusieurs arbitres, décision définitive, pas de possibilité de faire appel. Plus complexe donc moins souvent choisie.

Numéro SIRET

Enfin, depuis octobre 2008, l’Ordre des Médecins demande à ce que le numéro SIRET du remplaçant (obtenu lors de la création de votre activité libérale) figure sur les contrats. Cela fait suite à la condamnation d’un médecin installé en raison de l’absence de déclaration Urssaf de son remplaçant.

En cas de difficultés

De manière générale, lorsque vous rencontrez une difficulté au cours d’un remplacement, nous vous invitons à en informer les représentants de votre structure régionale, ou si besoin directement un membre de ReAGJIR.

Prenez de bonnes habitudes dès le début de votre activité et ne débutez aucun remplacement sans un contrat signé par le médecin que vous remplacez.

Cas particulier : contrat d’adjoint et d’assistant

En cas d’afflux exceptionnel de population, il est possible d’effectuer un adjuvat, c’est-à-dire de devenir médecin adjoint (si non thésé) ou assistant (si thésé) d’un autre médecin installé.

Par extension, ces contrats se répandent progressivement dans les zones médicales sous-denses où l’on peut considérer qu’il existe un afflux permanent de patients. Ils ont également été autorisés dans certaines situations exceptionnelles touchant de manière inattendue les médecins installés (arrêts maladie, décès, etc).

Ces contrats sont accordés pour une durée maximale de trois mois par le conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe les services de l’État, et sont renouvelés dans une certaine limite. Il semblerait que la durée maximale autorisée par l’Ordre soit de 2 ans.

• Il permet d’exercer de manière simultanée avec le médecin installé, ce qu’interdit le contrat de remplacement habituel.
• Il est nécessaire d’envoyer une copie de ce contrat à la CPAM.
• Les ordonnances, feuilles de soin et autres documents utilisés sont ceux du médecin installé et l’identification du médecin adjoint (ou assistant) doit y être précisée. Il est également possible d’utiliser sa carte CPS (si thésé) ou sa carte CPF (si non thésé).
• La rétrocession est faite du médecin installé vers le médecin adjoint, comme un remplacement classique.
• À noter que la seule différence entre les contrats de « médecin assistant » ou « assistanat » et celui de « médecin adjoint » est le fait d’avoir soutenu sa thèse (pour le premier) ou non (pour le second).

Le statut du remplaçant

Vous exercez en lieu et place du médecin, donc vous utilisez ses ordonnances, et vous pratiquez les mêmes honoraires que le médecin remplacé (que ce soit en secteur 1 ou secteur 2).

Cependant lors de votre déclaration d’impôt, si vous avez remplacé des médecins en secteur 2, vous n’avez pas à déclarer de montant dans la case dépassement, le médecin remplaçant ayant un statut « d’assimilé conventionné secteur 1 ».

Quand vous remplacez un médecin, aux yeux de l’administration, et notamment concernant le parcours de soins, vous « êtes ce médecin ». C’est pour cette raison que vous n’avez pas à cocher la case « médecin traitant remplacé » sur les feuilles de soins. Pour info, cette case est à cocher quand le patient consulte un médecin qui n’est pas son médecin traitant (MT) parce que son MT n’est pas disponible.

Seule restriction : vous ne pouvez pas effectuer d’actes de médecins agréés par l’administration. Par exemple, quand le médecin a l’agrément de la SNCF pour certifier de l’aptitude au travail de ses employés, vous ne pouvez pas le faire à sa place.

La carte de professionnel de santé et l’accès à l’espace Ameli Pro

En tant que médecin remplaçant vous disposez d’une carte de professionnel de santé (CPS, de couleur rouge) ou en formation (CPF, de couleur rose), nominative, que vous êtes tenu d’utiliser pour vos remplacements.

La configuration est plus ou moins simple selon les logiciels. Nous vous conseillons de vous en occuper en amont du remplacement, notamment pour les remplacements de longue durée. Cette manipulation consiste à “pairer” votre carte de professionnel de santé à celle du remplacé, pour permettre la télétransmission des feuilles de soins électroniques en son nom.

Depuis l’année dernière, il est également possible pour le médecin remplacé de déléguer un accès à son espace Ameli Pro pour son remplaçant, pour vous donner accès aux données des patients dans cet espace (remboursement, affections de longue durée…) et vous permettre de réaliser directement la télétransmission des arrêts de travail, demande d’affection de longue durée, prescription médicale de transport…).

Les remplaçants et la convention médicale

Les médecins remplaçants ne signent pas la convention médicale, mais sont considérés par défaut comme adoptant la situation du remplacé en regard de la convention. Cela leur permet de bénéficier de la prise en charge d’une partie de leurs cotisations sociales.

En revanche, ils ne peuvent pas accéder à certaines spécificités encore réservées aux médecins installés, comme par exemple un espace Ameli pro nominatif. Votre activité ne bénéficie donc d’aucune traçabilité, vous ne pouvez avoir aucune vue d’ensemble sur vos prescriptions.

Le désavantage le plus marquant ces dernières années est la fin de l’accès à la prise en charge de leurs actions de développement professionnel continu (DPC) par l’agence nationale du DPC, au motif que les remplaçants ne sont pas des professionnels de santé conventionnés. ReAGJIR se mobilise sur ces sujets.

Les modalités du remplacement salarié

Dans le cas d’un remplacement en exercice salarié, le remplaçant contractualise directement avec le centre/l’employeur. Cela ne présente généralement pas de difficulté pour un médecin thésé, inscrit au tableau de l’Ordre.

En ce qui concerne les médecins non thésés, des difficultés peuvent se présenter selon les territoires. En effet selon le Code de la santé publique, le remplacement est personnel. Or un étudiant, qui exerce dans un établissement ou un centre de santé en lieu et place d’un médecin salarié peut être considéré comme n’y exerçant pas à titre de remplaçant et sur la base d’un contrat de remplacement mais à titre de salarié et sur la base d’un contrat de travail, à durée déterminée, conclu avec l’établissement.

Dans cette situation certains conseils départementaux de l’Ordre (CDOM) considèrent qu’il s’agit d’un rapport contractuel entre un employeur et un salarié et non du remplacement d’un médecin en particulier et émettent un avis défavorable.

Les principales différences entre les deux modes d’exercice

Pour en savoir plus sur les modes d’exercice salarié de la médecine générale, rendez vous sur cette page.